Dr. Tushar ManiarHead of Dept., PediatricsNanavati Hospitalwww.oscepediatrics.com

 

www.oscepediatrics.com - Dr  Tushar Maniar

Practical Exam

www.oscepediatrics.com - Dr  Tushar Maniar

Case presentation

 

www.oscepediatrics.com - Dr  Tushar Maniar

Approx

History

20

History content

15

Development history

5

Examination

20

Findings

15

Demonstration of signs

5

DifferentialDiagnosis

10

10

Investigation

10

10

Management

10

10

Overall presentation

5

5

TOTAL

75

What does your Examiner want???

 

www.oscepediatrics.com - Dr  Tushar Maniar

 Examiners expect from you basic clinical competencies andbasic steps in clinical history, examination, investigations, differentialdiagnosis and management.

 The examiners looks for basic points in your answers and if youhave covered these you will get good marks.

 You will have limited time in your examination for preparation ofcases and unless you are well prepared you may not be able to collect allthe information in the specified time.

www.oscepediatrics.com

www.oscepediatrics.com - Dr  Tushar Maniar

www.oscepediatrics.com

www.oscepediatrics.com - Dr  Tushar Maniar

www.oscepediatrics.com

www.oscepediatrics.com - Dr  Tushar Maniar

OSCE

Observed OSCE : 5 ( or 6)

Descriptive OSCE : 15

REST station:  average :   1:5 = 5

Total 25

www.oscepediatrics.com - Dr  Tushar Maniar

Alert !!

Only one shot at one OSCE

NEVER leave OSCE unanswered……. ‘ DHAP’ is streetname for logical thinking.

No NEGATIVE marking.( except NRP etc.)

No need to write more than asked for ….. As veryspecific marks for each answer down to  0.50 and 0.25

Speed is important…. Unfortunately  EASY  OSCEs areusually LENGTHY.

www.oscepediatrics.com - Dr  Tushar Maniar

Observed OSCE

1.Neonatal Resuscitation : NRP ( may have negativemarks )

2.History taking

3.Counseling : chronic / prenatal / breast feeding etc

4.Procedure : Biopsy / vaccine / tapping /

5.Examination: Systemic / newborn reflexes /anthropometry / DEVELOPMENT assessment

6.Combination : counseling & Equipment : Inhalers /insulin syringe / Mantoux

www.oscepediatrics.com - Dr  Tushar Maniar

History

List of topics for historytaking [symptomatology]:can dividesystemwise

Headache

Pallor [1yr/ 10 yr]

Obesity

Red urine

Generalized swelling/edema

Delayed speech/ Hearingdefect

Enuresis

Frequent falls

Involuntary movements

Joint pain

Rash

Neonatal jaundice

Macrocephaly [large head]

Microcephaly

Recurrent Cough/ wheeze

Hemoptysis

Hematemesis

Failure to thrive

Hypogonadism

www.oscepediatrics.com - Dr  Tushar Maniar

Procedure – Harriet Lane

PEFR

Rotahaler

Inhaler [spacer/mask]

Insulin administration

Reconstituting drug &administration[atropine/adrenaline]

Height/ length/Mac

Joint deformity[goniometer]

Suction of child onventilator

Liver/ kidney biopsy

LP

Bone marrowaspiration/biopsy

Rapid sequence intubation

Ascitis/ pleural tap

Per rectal drugadministration[diazepam]

Umbilical cath insertion..

Vaccination : BCG

Vaccination : others

www.oscepediatrics.com - Dr  Tushar Maniar

Observed – A   RED URINE

4 year old boy brought by his father for red color urinefor last two months.

Pl take relevant history

Think of few D/D

O.D.P.

www.oscepediatrics.com - Dr  Tushar Maniar

Observed – A

Intro and Language / rapport (0.5)

Previous illness/ prior episodes / medication / food (1)

H/s/o  UTI and streptococcal infection

Exercise & timing in relation to Urination , clots (1)

Fever , flank pain, dysuria, rash, joint , trauma (1)

Dyspnea , hemoptysis, headache, deafness, abd. Pain.(1)

Bleeding from other sites (1)

Family H/O Hematuria, Kidney disease, deafness(1.5)

Explain THE NEED FOR PHYSICAL EXAM AND LABTESTS (1)

Good communication and understandable words (1)

www.oscepediatrics.com - Dr  Tushar Maniar

Observed - B

Perform sensory system examination

www.oscepediatrics.com - Dr  Tushar Maniar

Observed - B

Intro and rapport (0.5)

Permission of parent AND CHILD (0.5)

UNDRESS the child (0.5)

DEMONSTARTES to the child what exactly has to bedone (1)

ASKS TO CLOSE THE EYES (0.5)

Checks( 1+1+1+1 )

Touch / pain

Vibration / joint /

Romberg’s

Cortical sensation

Interprets that it is NORMAL or otherwise (1)

THANK both parent and CHILD (1)

www.oscepediatrics.com - Dr  Tushar Maniar

Observed - C

Perform steps for kidney biopsy

www.oscepediatrics.com - Dr  Tushar Maniar

Observed – C     : Procedure

 Intro and Rapport (0.5)

Consent (0.5)

Explains procedure : NEED and RISK (0.5)

PRE=PROCEDURE INVESTIG : CBC , RFT, bleeding profile , Blood Grand Cross match ( 0.5)

NBM ( 0.5), secure IV ,Atropine, sedation ( 0.5)

RESUSITATION TRAY ( 0.5)

Towel roll ( 0.5) aseptic precaution ( 0.5)

Locates renal angle ( 0.5)

LOCAL ANAESTH ( 0.5)

PERFORMS PROCEDURE: location / direction / depth (1)

TINCT BENZOIN SEAL ( 0.5)

POST PROCEDURE – VITAL CHECK ( 0.5)

DISCARD proper container ( 0.5)

TALKS/ THANKS  with relatives

EXPLAINS ABOUT Hematuria (1)

www.oscepediatrics.com - Dr  Tushar Maniar

Observed – C     : Procedure

 Intro

Consent

 NEED and RISK ( explain the precodure)

PRE=PROCEDURE INVESTIG

Pre procedure Preparation : NBM /  sedation / IV

RESUSITATION TRAY

 aseptic precaution ( 0.5)

Locates renal angle ( 0.5)

LOCAL ANAESTH ( 0.5)

PERFORMS PROCEDURE: location / direction / depth (1)

TINCT BENZOIN SEAL ( 0.5)

POST PROCEDURE – VITAL CHECK ( 0.5)

DISCARD

EXPLAINS ABOUT Hematuria (1)… post procedure monitoring.

TALKS/ THANKS

www.oscepediatrics.com - Dr  Tushar Maniar

Observed - D

15 yr old adolescent boy has come to your outpatientdepartment with H/O Headache off and on for last fewmonths………

Elicit Relevant History

www.oscepediatrics.com - Dr  Tushar Maniar

Observed – D

Intro and Rapport ( 0.5)

Frequency ( 0.5)

Time of the day ( 0.5)

Intensity / disrupts school etc ( 0.5)

Description / location ( 0.5)

Duration ( 0.5)

Progression ( 0.5)

Improves with Sleep / Paracetamol ( Crocin) ( 0.5)

AURA ( 0.5)

Precipitating factors : food, sun, TV : if any ( 0.5)

Associ sympt : nausea / vomiting ( 0.5)

Assoc. photophobia / phonophobia ( 0.5)

Any stress of studies ( 0.5)

Addiction / bullying ( 0.5)

Previous check up / treatment / investigations etc for this and others ( 0.5)

NEED for EXAMINATION and INVESTIGATION ( 0.5)

Good communication and understandable words ( 0.5)

THANKS ( 0.5)

www.oscepediatrics.com - Dr  Tushar Maniar

Observed – G :   Goniometer

Demonstrate the use of Goniometer for Right KneeFlexion in this child.

www.oscepediatrics.com - Dr  Tushar Maniar

Observed – G  :  Equipment

Intro and rapport (0.5)

Show the Goniometer explain the use (Jt Range measurement) of theequipment (0.5)

Demonstrate ( better show it on yourself) (0.5)

Explain that patient have to do the move at the joint normally and that this isPainless (0.5)

Ask if they have understood / any questions (0.5).

Undress the child (0.5)

Perform the procedure (0.5) (0.5) (0.5) (0.5) (0.5) (0.5) =(3)

Correct application on the FULCRUM of the joint

 stationary arm on the stationary part of the body

Stabilize the stationary body part

Ask to move the joint to the MAX extent in the desired direction

Take accurate reading. BEFORE removing the goniometer

Repeat the test and Record again

Explain the significance of reading (1)

Thank the patient (0.5)

www.oscepediatrics.com - Dr  Tushar Maniar

 Approach to Descriptive OSCE

 

 

A.Prepare very well :  ( 6/ 15)

1.TB

2.Genetics / syndromes

3.ABG

4.Vaccine

5.Toxicology

6.Biomedical waste

7.Instruments

8.EYE

9.Blood smear

10.EEG / ECG / USG

B.Uncertain Quest. (only 3 /15)( LUCK)

A.Statistics

B.immunodeficiency

C.Behavioral pediatrics / autism /ADHD /LD

D.Recent guidelines

E.Odd questions e.g. urine / stoolexam etc.

A.Theory : (You Know it !! )(6/15)

A.Drugs

B.PSM

C.Nutrition

D.Emergency

E.Investigation

a)CT / MRI

b)X RAY

c)BMD

d)DMSA / DTPA / MECKEL’S

e)BERA / VEP / ROP

f)EMG / NC / SSEP

F.SKIN

G.CLINCAL CASE

H.Interpretation ofinvestigations

www.oscepediatrics.com - Dr  Tushar Maniar

TB + National Prog

As per RNTCP:

1.Name two clinical conditions under   “extrapulmonaryNot seriously ill  Tuberculosis”

2.In sputum Examination: How many AFB  per oil immersionfield would be graded 2+   ?

3. write the drugs used with their duration for treatment ofcategory II patients.

4.Mention name and amount of each drug in“product code 14”

5.Draw continuation blister pack.

Name the diseases covered under  vector Borne Diseasecontrol programme.

Under School health Program: what medications aregiven to children in school?

www.oscepediatrics.com - Dr  Tushar Maniar

Answer –

1.Unilateral Pleural effusion / lymph node / peripheral joint

2.1 to 10 AFB / oil immersion field = grade 2+

3.2(SHRZE)3 / 1(HRZE)3 / 5(HR)3

4.Product code 14 = INH 150 mg / Rifa 150 mg / ethambutol 400mg / PZA 500mg    per pack

5.Continuation blister pack : H=INH, R=Rifa,  P= Placebo [3]

Malaria, Filaria, Kala-azar, Japanese Encephalitis (J.E.) and Dengue. [1]

One Tab Albendazole every 6 months and one small Tab of IFA(iron + folicacid) for class 1 to 5 and one large tab for class 6 to 10. ( either 60 tab in sixmonths or once a week). [1]

www.oscepediatrics.com - Dr  Tushar Maniar

Day  1              2              3            4               5           6             7

H

R

R

H

R

H

P

P

P

P

IAP guideline

As per consensus statement on Childhood TB by IAP.

1.Mention three situations where MDRTB should beconsidered ( on clinical grounds , before culture results)

2.How will you manage a newborn born to mother withtuberculosis ( diagnosed sputum +ve pul 6 weeks  back-on treatment).

3.How will you manage a patient (category I) who is ontreatment for 2 weeks and not taken(missed) treatmentfor 2 weeks.

4.How will you manage a patient ( category I) who is ontreatment for 8 weeks and has now not taken ( missed )for 9 weeks.

www.oscepediatrics.com - Dr  Tushar Maniar

Answer – IAP Guideline

http://www.indianpediatrics.net/jan2010/41.pdf

+ve sputum or symptoms 3 months after compliant treatment

Past h/o multiple courses of TB treatment ( compliant or Noncompliant)

Contact with a person having MDRTB.

a.Rule out Congenital TB

b.Start INH 6 to 9 months ( at least 3 months sputumnegative mother)

c.Give BCG ( effect may be variable)

d.No separation required (cough hygiene) and Breastfeeding is allowed

Resume same treatment.

Category II treatment : defaulter

www.oscepediatrics.com - Dr  Tushar Maniar

WHAT TO READ

T.B.

http://tbcindia.nic.in/documents.html

RNTCP – PAGE 82-84

DOTS PLUS RNTCP

IAP guideline. Jan 2011 Indian Pediatrics

Handbook by Dr Ira Shah

www.oscepediatrics.com - Dr  Tushar Maniar

Genetics

Identify this pedigree :

AR / AD / XLR / XLD/ Y-linked / mitochondrial

% recurrence / risk in each

Examples of each

All symbols….New Nelson

Common karyotypes :

Trisomy 21 / 13 / 18

Turner / Kleinfelter

NORMAL male / female ( not arranged chromosomes)

FISH STUDY / principle / example

Notation of chromosomal abnorm eg :   t(14:21), (p22,q13)

Common syndromes : (photographs from Nelson)

www.oscepediatrics.com - Dr  Tushar Maniar

Genetics

Identify the type ofInheritance.

In case of an affectedFather,

          What is the risk of anAffected

      Male offspring_____ %,Female offspring _____%

In case of an affectedmother

          What is the risk of anAffected

    Male offspring_____ %,Female offspring _____%

Draw symbols for :

A.   PROBAND (MALE)

B.   MONOZYGOTIC TWINS

C.   HETEROZYGOUS MALE

D.   OBLIGATE CARRIER(FEMALE)

www.oscepediatrics.com - Dr  Tushar Maniar

Answer - Genetics

Identify the type of Inheritance.—X-linked dominant [1]

In case of an affected Father,

      Male offspring ____zero__ %,

      Female offspring __100%                                                                 [1]

In case of an affected mother

          What is the risk of an Affected

    Male offspring______50 %(unless lethal in males),

     Female offspring ___50%                                                                       [1]

Draw symbols for :

A.PROBAND (MALE)

 

B.MONOZYGOTIC TWINS

C.HETEROZYGOUS MALE

D.   OBLIGATE CARRIER (FEMALE)                                                                 [2]

www.oscepediatrics.com - Dr  Tushar Maniar

What’s new ?

New Nelson 19th edition

New pedigree notations…

Inheritance patterns

New Vaccine Update – IAP

New TB guidelines – 2012 ( IAP / RNTCP)

www.oscepediatrics.com - Dr  Tushar Maniar

Toxicology

1.Poison / drug ----- antidote

2.Details of all common poisoning / drug overdose

3.Universal decontamination ( with exceptions ) /unknown ingestion

4.Snake / scorpion bite

5.Prepare ::Case based or symptom based e.g.

1.Miosis

2.Sweating

3.Convulsions

4.Cyanosis

5.Bleeding  etc..

www.oscepediatrics.com - Dr  Tushar Maniar

Vaccine- IAP guidebook( first to last PAGE)

Details of each vaccine:

1.Components

2.Dose  / route  / schedule /

3.Storage / transport

4.Side effect

5.Effective for how long / effect after how many days

1.Schedules : UIP / IAP

2.Category of vaccine @ IAP

3.Catch –up

4.Adolescent

5.Special situations:

1.Steroids

2.Leukemia – post chemo Rx

3.Immunoglobulin

4.Primary immunodeficiency

5.Post splenectomy

6.Allergy to eggs

7.TRAVEL

6.New Vaccines: Trivalent Flu Vaccine / Pneumoccocal 17 strain / Cholera OralVacine ( Indian)

www.oscepediatrics.com - Dr  Tushar Maniar

STATION – Vaccine

8 month old child with H/o Egg allergy in the form ofGeneralized Urticaria is brought to your hospital.

What advise will you give e.g.  skin testing /contraindication etc.(w.r.t. his allergy & vaccine) for

MMR

Chicken Pox Vaccine

Influenza IM vaccine

Intranasal Influenza

Yellow fever vaccine

Which vaccines (any 2) are Contraindicated in patientswith allergy to Neomycin.

What HBV immunization instruction will you give to anewborn 1.8 kg born 2hours back to a mother whoseHBsAG is not known?

www.oscepediatrics.com - Dr  Tushar Maniar

Answer-vaccine

Egg Allergy:

MMR– allowed without skin testing..keep resus ready and patientshould wait 90 min after vaccine

Chicken Pox Vaccine – can be given

Influenza IM vaccine - contraindicated

Intranasal Influenza - contraindicated

Yellow fever vaccine – after skin testing if no reaction… can be given(0.5*5=2.5)

Contraindicated in patients with allergy to Neomycin

IPV

MMR

VARICELLA                                                                      (0.5*2=1)

HBsAG status unknown 1.8 kg  :

Give HBV Vaccine (0,1,2, and 6 or 7 month) dose immed.

 Test mother’s status… if +ve give HBIG 0.5ml im on diff. site as early aspossible ( within 7 days of life)

HBV Vaccine (0,1,2, and 6 or 7 month) 4 doses(0.5*3=1.5)

www.oscepediatrics.com - Dr  Tushar Maniar

Instruments

Resuscitation equip ( including AED)

Procedure equip ( biopsy / IO etc)

Ward / ICU equip : ( Bl. Tx set / Fol. Catheter /Otoscope / Ophthal)

 CPAP / Pulse Ox / BP / nebulizer

VP Shunt / Omaya Reservoir

Various ICU lines / catheters

www.oscepediatrics.com - Dr  Tushar Maniar

Station - 22

www.oscepediatrics.com - Dr  Tushar Maniar

1.At what FiO2 level, patient should beon Continuous Pulse Oximetry?

2.What are the causes of ( external &internal) inaccurate SpO2 readings?

3.A child rescued from fire at school onadmission to PICU shows 100%SpO2 on pulse ox. Intensive Care Incharge still puts him on Oxygen andorders ABG. WHY??

4.What is the oxygen carrying capacityof  a child with SpO2 of 97% and Hbof 10 ?

5.What is the lowest “safe” level (normalHb etc.) of % saturation of Oxygen,and the corresponding PaO2?

6.What should be done when ambientlight interferes with SpO2 reading?

Answer  - 22

1.At what FiO2 level, patient should be on Continuous PulseOximetry?    40

2.What are the causes of ( external & internal) inaccurate SpO2readings? Hypothermia / poor perfusion / Ambientlight / Nail polish /

3.A child rescued from fire at school on admission to PICUshows 100% SpO2 on pulse ox. Intensive Care In charge stillputs him on Oxygen and orders ABG. WHY?? CarbonMonoxide + Hb= CarboxyHb….Gives Falsenormal(high) pulseOX due to its high affinity

4.What is the oxygen carrying capacity of  a child with SpO2 of97% and Hb of 10 ? 1.34 * 10 * 97

5.What is the lowest “safe” level (normal Hb etc.) of % saturationof Oxygen, and the corresponding PaO2? 90 and 60

6.What should be done when ambient light interferes with SpO2reading? Cover the hand with  a cloth !!

www.oscepediatrics.com - Dr  Tushar Maniar

Opthal

28 wk gestation baby onroutine exam was found tohave this …..

A. Identify the condition.

B.Which babies from yourNICU would you refer  forscreening and when ?

3 year old girl child, with a weightof 7 kg and height of 75 cm, isbrought with c/o difficulty inseeing and pain in left eye withdischarge. The child also has h/orecurrent episodes of loosestools and pneumonias. Theexamination findings are shownbelow:

A.What is the diagnosis?

B.Enumerate the WHOstaging and mention whatstage this child belongs to?

www.oscepediatrics.com - Dr  Tushar Maniar

ANSWER - Opthal

ROP Plus disease

All babies who are:

<1250g birth weight, or 

<30 weeks gestation, or

selected infants ≥1250g and ≥30weeks with an unstableclinical course

The initial examination willbe 4-6 weeks postnatal, orbetween 31 and 33 weeks'

Vitamin A deficiency                 (1/2)

B.  Stage X3B                                 (2 MARKS)

     WHO Staging:

     Primary signsX 1 A: Conjunctival xerosisX 1 B : Bitot's spots

     X2 : Corneal xerosis

     X3A : Corneal ulceration (<1/3rd)

     X3B : Keratomalacia

Secondary signsXN : Night blindnessXF : Xerophthalmia

        fundus

XS : Corneal scars

 

www.oscepediatrics.com - Dr  Tushar Maniar

ABG

Analysis

Compensation

Anion Gap

Conditions

Rare:

Delta ratio

Mixed abnormality

www.oscepediatrics.com - Dr  Tushar Maniar

Station – ABG

A patient is admitted to the ICUwith the following lab values:

BLOOD GASES under room air

pH:        7.199PCO2:   32.2HCO3:   12PO2:       86.6

ELECTROLYTES,

Na: 136 , K: 4 ,Cl: 103

1.Describe metabolic condition.

2.Calculate exact compensation.

3.Calculate anion gap.

4.Name two conditions withsimilar  anion gap as above.

pH7.57

PaCO222mmHg

PaO2          156mmHg

HCO318mEq/L

Base excess-8

a)What are theAbnormalities?

b)Diagnosis?

c)Likely cause?

www.oscepediatrics.com - Dr  Tushar Maniar

Answer - ABG

1.Metabolic acidosiswith partialcompensation [1/2]

2.1 bicarb fall decreasesCO2 by 1-1.5 [1]

3.Anion gap 25 [1]

4.Septic shock,  Inbornerror (lactic acidosis),DKA etc . [1] 

a)High pH, low PaCO2,high PaO2, low HCO3[1]

a)UNCOMPENSATEDRESPIRATORYALKALOSIS WITHHYPEROXIA [1/2]

b)Hyperventilation withhigh FiO2 [1/2]

www.oscepediatrics.com - Dr  Tushar Maniar

ABG… what is needed

www.oscepediatrics.com - Dr  Tushar Maniar

STATION – INVESTIGATIONS

5 yr old child with generalized seizure, withh/o scholastic decline had following EEGtracing.

1.Describe Abnormality on EEG

2.Diagnosis

3.Prognosis

4.Name 4 common Seizure mimicconditions

1.Name the investigation.

2.Give indications(any4) forasking this investigations

3.What does Z-scorerepresent in DEXA ( bonedensitometry) studies?

www.oscepediatrics.com - Dr  Tushar Maniar

Answer - INVESTIGATIONS

1. The EEG shows a typical3/sec spike and generalizedwave discharge   (0.5)

2.ABSENCE SEIZURES (0.5)

3.Good (0.5)

4.Seizure mimic(0.25*4=1)

i.Breath holding

ii.Night tremors

iii.Shuddering attacks

iv.Syncope.

v.Migraine (Benign paroxy.Vertigo)

vi.etc

1.Radioisotope Bone scan(0.5)

2.Indiactions:  (0.25*4=1)

1.Osteomyelitis( bact / TB)

2.Metastasis

3.Bone tumors (primary)

4.fractures

3.Z-score: the number ofstandard deviations aboveor below the mean for thepatient's age, sex andethnicity (1)

www.oscepediatrics.com - Dr  Tushar Maniar

Blood Smear

Different Anemia

Histograms

Indices

Isolated abnormal cells : (eg Acanthocyte) identify andgive Example

Details of specific conditions…….

www.oscepediatrics.com - Dr  Tushar Maniar

Recent advances : 2012

UTI Mx

RNTCP

Last PCNA

1.Autism

2.Obesity

3.Endocrine

4.Sleep medicine

Check for “update” in New online nelson – e Edition

www.oscepediatrics.com - Dr  Tushar Maniar

Surprise ( mostly unpleasant)

Urine crystal

Stool examination

Bedside examinationsigns

Chest P.T.

Adolescent counseling

ROC curve

 

www.oscepediatrics.com - Dr  Tushar Maniar

Remember

You only need 50% to PASSOSCEs

&

No one cares who got the highest

www.oscepediatrics.com - Dr  Tushar Maniar

May you never have to attendthis CME again**

Wish you all the Best

** (Those who are appearing for practical exam now)

www.oscepediatrics.com - Dr  Tushar Maniar